作者:张嘉湖发布时间:2026-01-22 08:22:53 点击数:06215

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随着医学技术的发展,目前乙肝病毒的治疗方案趋于多样化,为了更好地在临床上使用这些药物,医学上将这些治疗方案分为一线用药和二线用药。究竟哪一种用药方案更好呢?其实对于乙肝抗病毒治疗,不存在“二线药比一线药更好”的情况。当前全球权威指南均一致推荐,对于需要治疗的慢性乙肝患者,应当优先且直接使用一线药物,因为它们疗效更强、耐药风险低。

目前乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生,改善患者生活质量,延长其生存时间。对于部分适合条件的患者,应追求临床治愈(又称功能性治愈)[1]。

为了达成这一目标,乙肝患者和乙肝病毒的斗争需要一个漫长的过程,在这个过程中,一旦一线用药发生了耐药,就需要请出二线用药来治疗。

为了更好地了解一线用药和二线用药的利弊,需要先了解下这两种治疗选择的区别。

一线用药

慢性乙型肝炎防治指南(2022)中明确推荐艾米替诺福韦(TMF)、恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)作为慢性乙型肝炎(CHB)初治患者的首选一线治疗方案,但具体每一个用药又各有区别。

1、艾米替诺福韦(TMF)

作为首个中国原研口服抗乙型肝炎病毒药物,TMF肝细胞靶向性较高,Ⅲ期临床试验显示,经96周治疗后,TMF的病毒学应答率与TDF相似,ALT复常率略优于TDF。同时,TMF安全性较好,治疗96周后脊柱、髋关节和股骨颈密度下降值明显低于TDF,肾小球滤过率下降幅度明显小于TDF[1]。

此外,该药在患者患病早期也有优势。在TMF三期试验中,无论是e抗原阳性还是阴性的患者,4周时HBVDNA均下降近3个log,展示出患者在使用TMF的初期病毒快速下降的优势。通过分析TMF三期和四期试验中满足e抗原阴性,同时表面抗原在3000以下的优势患者数量,经过5年的TMF治疗,优势人群占比从基线的23%上升到了63%,能帮助更多的患者实现追求功能性治愈的“适合条件”[4]。

2、恩替卡韦(ETV)

作为经典的抗病毒药物,目前恩替卡韦在临床上仍被广泛使用,该药可强效抑制病毒复制、改善肝脏炎症,长期治疗可改善肝硬化患者组织学病变,显著降低肝硬化并发症和HCC的发生率,降低肝脏相关和全因病死率。虽然该药在初治慢性乙型肝炎(CHB)患者中,ETV治疗5年累积耐药发生率为1.2%,但在拉米夫定耐药的患者中,ETV治疗5年累积耐药发生率升至51%[1]。

3、富马酸替诺福韦酯(TDF)

TDF可强效抑制病毒复制,长期治疗显著改善肝脏组织学,降低HCC发生率。TDF耐药率极低,在临床研究中8年累积耐药发生率为0。TDF安全性较好,在临床试验中不良反应低。但观察性研究提示,使用TDF的患者,尤其对高龄或绝经期患者,有新发或加重肾功能损伤及骨质疏松的风险[1]。

4、富马酸丙酚替诺福韦(TAF)

抗病毒疗效与TDF相似,但通过靶向递送技术,显著降低了系统暴露量,因此在骨密度和肾脏安全性方面优于TDF。TAF安全性较好,在骨代谢和肾脏安全性方面优于TDF,但可能有影响脂质代谢的风险[1]。

总体来讲,一线用药在疗效和耐药发生情况上更好。ETV和TDF在长期治疗中可实现>95%的病毒学抑制率,显著降低肝硬化和肝细胞癌(HCC)风险。在初治患者中,ETV治疗5年累积耐药率仅为1.2%,而TDF治疗8年累积耐药率为0%[5]。

二线用药

在患者使用一线用药发生耐药或存在禁忌症无法使用时,二线用药成了患者治疗方案中的重要组成部分。目前临床上主要使用拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LdT)作为二线用药。

二线用药均属低耐药屏障药物,长期单药治疗耐药率高,拉米夫定5年耐药率可达70%,长期研究也表明其他二线药物也有耐药性[5]。此外这些药物的抗病毒作用也较弱,临床上的用量较一线药物更大。

当然,二线用药也有自己的优势,比如替比夫定作为妊娠B级药物,可用于预防HBV母婴传播,克来夫定停药后病毒抑制可持续一段时间。

总体来说,目前对于初治慢性乙型肝炎患者,一线药物因其强效、低耐药性而被推荐为首选。但二线药物在治疗乙肝上的作用不可忽略,一线药物发生耐药后二线药物仍是治疗的选择之一。但不管采取哪种治疗方案,医生和患者之间的配合都至关重要,只有两者齐心协力才能打好这场诊断乙肝病毒的攻坚战。

非广告用途,本资料不涉及任何医疗建议,如有相关需求,请咨询医疗专业人士。

参考资料

1.慢性乙型肝炎防治指南(2022).

2.AlimentPharmacolTher.2021;00:1–16.

3.HepatitisBvirustreatment:Whichpatientsshouldbetreatedwithnucleos(t)ideanalogue?-PMC.

4.ChronichepatitisB:preventing,detecting,andmanagingviralresistance-PubMed.

李震

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